Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) ______________________________________________________________________________
Datum ________________________________________________________________________
(*) Unzutreffendes streichen.
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